Форма фармаконагляду

Якщо Ви бажаєте повідомити про виникнення побічної реакції та/або відсутність ефективності при медичному застосуванні лікарських засобів, медичного виробу або дієтичної добавки (БАД), виробництва нашої компанії, будь-ласка, проінформуйте Відділ Фармаконагляду у зручний для Вас спосіб:

Ви можете використовувати наведену нижче форму для повідомлення про небажану подію або ситуацію, пов’язану з препаратом, медичним виробом або БАДом.

або

електронно заповнити форму- Карта-повідомлення для пацієнта та/або представника пацієнта https://aisf.dec.gov.ua/DSBase/AdverseReaction/Create
Карта-повідомлення медичним та фармацевтичним працівникам https://aisf.dec.gov.ua/DSBase/AdverseReaction/Create

Ви можете зв’язатися з нами або надати інформацію телефоном або на електронну адресу.
Наші контакти: «Представництво «Фармаселект Інтернешнл Бетелігангз ГмбХ»:
01042, Україна, м. Київ, вул. Іоанна Павла ІІ, буд. 4/6, корпус В, о

Контактна особа

Професійна група*

медична спеціальність*

будь ласка уточніть

Стать

Дата народження

Ім'я*

Прізвище*

Адреса

Місцезнаходження

Поштовий індекс

Країна*

Електронна пошта*

Телефон

Факс

Інформація про пацієнта

Стать*

Дата народження

Ім'я (перша літера)

Прізвище (перші 3 літери)

Лікарський засіб/медичний виріб/БАД, на який виявлено побічний ефект

Назва препарату/медичного виробу/БАДу*

Показання (за можливості за МКХ-10)

Номер серії

Опис побічного(их) ефекту(ів) та/або зазначення про відсутність ефективності

Опис побічного(их) ефекту(ів) та/або зазначення про відсутність ефективності*

Дата виникнення

Дата та час закінчення терапії

Насліок побічного(их) ефекту)ів

будь ласка уточніть

Ми юридично зобов’язані документувати та оцінювати звіти, які стали відомі, і, у разі необхідності, повідомляти про них до Автоматизованої інформаційної системи з фармаконагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України», відповідно до положень законодавства. Будь ласка, дайте нам свою згоду на передачу цієї інформації державному органу, поставивши галочку в попередньому полі. Форму можна надіслати лише після того, як Ви дасте нам свою згоду. Усі дані про пацієнтів та лікарів, наведені у формі звіту, будуть оброблятися конфіденційно відповідно до положень діючого законодавства про захист даних. Ваш звіт робить відповідний внесок в оцінку профілю побічних ефектів нашого продукту і, таким чином, у безпеку лікування.